神木不是神州， 神木模式能成为中国模式吗？为所有人提供免费医疗可行吗？
对实施全民免费医疗制度的分析与思考
99健康网边肖：新医改方案已经实施快两年了。原本默默无闻的陕西省神木县，因为实行全民免费医疗制度而闻名天下。不发达地区的政府在全民免费医疗方面投入巨大，这确实令人振奋。很多人已经开始指出，其他地区一定做不到这一点，但事实并非如此。
所以全民免费医疗能否落实，被很多人视为执政理念的问题，期待神木模式突然变成神州模式。
财政支出结构必须合理
神木县的全民免费医疗并不是真正的全民免费医疗制度，而是一种保障水平很高的全民医疗保险制度。中国其他地区能否复制神木县的全民免费医疗制度？要回答这个问题，我们需要明确神木模式可复制性的含义。
一个通俗但容易误导的说法是，全国各地要在城乡居民医保的政府补助水平和人均筹资水平上与神木县进行比较；另一种说法是，关注各地人民的实际医疗费用补偿率。
第一种观点是要求地方政府加大对医疗卫生的投入，只要政府加大投入，就可以实现全民免费医疗，神木模式马上就可以变成神州模式。在持这种观点的人看来，神木模式之所以还没有成为神舟模式，一定是，
说到底，很多地方的政府领导缺乏重视民生的执政理念。
事实上，就城乡居民医保人均筹资水平和人均政府补助水平而言，神木县都达不到全国最高水平。如果神木模式的可复制性仅仅意味着城乡居民医保人均筹资水平和政府补助水平达到400元的水平，那么在十二五期间，
全国百强县确实基本有经济实力做这件事。至于其他地区要做到这一点，自身的经济发展和上级政府的转移支付是不可或缺的必要条件。
但需要注意的是，目前在一些经济发展水平高于神木县的地方，城乡居民医保人均筹资水平和政府补助水平却低于神木县，原因是多方面的，并不是一些人指责的偏向民生的执政理念缺失造成的。
我们用江苏省常熟市和浙江省海宁市两个县级市的数据来说明这一点。
据统计，江苏省常熟市在全国百强县中排名第4，浙江省海宁市在全国百强县中排名第21。相比常熟、海宁等知名富人区，神木其实是一个穷人多、政府富的地区，城乡差距很大。
虽然常熟和海宁的城乡居民明显比神木县富裕，但两地政府掌握的财政资金按人均水平算并不比神木高。常熟的人均财政支出与神木基本持平，而海宁的人均财政支出甚至只有神木的60%。总之和神木比起来，
在常熟和海宁，每年新创造的社会财富落入城乡居民手中的多，政府拿的少。
在这样的财富分配结构下，神木县政府只是做了应该做的事情，将更多的财政资金用于民生(包括医疗保障)。常熟和海宁虽然经济发展超过神木，
但如果两市城乡居民医保人均筹资额达到神木的水平，恐怕两地政府财政就不能像神木县财政那样95%的资金依靠财政补贴，而需要更多依靠个人缴费。
其实神木和常熟、海宁等经济发达地区有一个明显的区别，这个区别被很多评论者忽略了。常熟、海宁虽然比神木富裕，但政府财力是近30年逐步积累起来的，现有的财政支出水平已经很高。
大部分财政支出项目是刚性的，可以逐年增加，但很难减少。因此，对于这类地区的地方政府来说，自由支配新增财力的空间并不大。换句话说，
常熟、海宁等县级政府很难在某一年突然增加某项财政支出，然后维持这种高水平的支出(如城乡居民医保财政补助增加1.5亿元)。神木县是一个在短短几年内迅速致富的地区。
2005-2008年四年间，地方政府可支配财力每年增长50%，新增财力充裕。由于前几年财政支出水平较低，神木县政府对新增财力的自由支配程度较高。
因此，2009年完全有可能花1.5亿元财政资金举办全民免费医疗，基本不会有阻力和障碍。
所以，这不是什么执政理念或者执政头脑不同的结果，而是收入分配结构、财政支出结构、经济发展模式不同的结果。
当然，知道一些经济发达地区城乡居民医保政府补助水平低主要是由于现行政府财政体制和公共预算制度的约束，并不意味着我们认为现行公共财政制度是合理的。事实上，中国的公共财政必须改革。
进一步将公共支出向民生领域倾斜，是中国政府向经济发展型政府和公共服务型政府转型的必由之路。然而，要实现这一点，中国的公共预算需要进一步合理化和民主化。
医疗服务市场应该是充分竞争的。
我们认为，神木模式可复制性最简单、最清晰、最容易理解的标准就是看城乡居民县域(整体)住院医疗费用实际补偿率能否达到85%左右。
总体来说(也就是不管在哪里就医)达到75%左右。这是神木模式最大的成就，也是它的核心。神木模式受到了全国各界的关注，其实这才是重点。至于公务员和城市工人，
住院费用实际报销比例达到75%甚至85%，这在全国已经很普遍。
但也正是在这一点上，神木模型的可复制性很低。这个判断即使对于经济发达地区也是如此，至少在可预见的未来是如此。关键因素在于，赔付率不仅取决于筹资金额，还取决于政府补贴水平。
还要看当地的医疗费用水平。后者不仅受经济发展水平的影响，还受医疗服务市场结构的影响。
总之，如果医疗服务存在垄断，特别是公立医院药价高的问题，那么即使神木县这样的地方政府大力提高医疗领域的财政支出水平，城乡居民医保人均筹资水平也更高。
最终参保人实际享受的医疗保障水平还是会打折扣。神木县人民住院费用实际补偿率之所以能达到85%，不仅是因为其全民免费医疗制度筹资水平高，还因为当地医疗费用低。
这是因为当地已经形成了充分竞争的市场化医疗服务格局。
中国近20年的医疗服务市场呈现出这样一个规律，即医疗服务短缺越明显，医疗服务市场越垄断，平均住院费用越高。简而言之，如果两个地区的人均融资水平相似，
直接决定两地实际补偿率差异的是平均住院费用和住院率的差异，而影响平均住院费用的关键因素是当地的医疗服务市场格局。
下面我们通过对比常熟和神木的实际数据来说明这一点。无论是对比县级医院还是乡镇医院，常熟的住院费用都明显高于神木。例如，2009年常熟市县级医院参保患者平均住院费用为8175元。
这一年，神木县级医院的次均住院费用为4225元，仅为前者的一半；常熟乡卫生院的次均住院费用为2295元，神木乡卫生院为974元，不到前者的一半。
造成这种住院费用显著差异的原因主要有三：第一个原因是神木县形成了以民营企业为主体、充分竞争的医疗服务市场格局，户籍人口只有42万，外来常住人口10万。虽然只有一所公立医院，
但是同时有14家民营医院，民营医院之间以及民营医院与县人民医院之间的激烈竞争，降低了这个县的住院医疗费用。在户籍人口105万，常住人口80多万的常熟，医疗服务市场仍然被公立医疗机构垄断。
而且医疗服务供给不足，市(县)级医院只有4家，根本没有形成竞争格局。当地唯一的民营定点医院，平均住院费用仅为3414元，明显低于县级公立医院。在这家唯一的民营定点医院，
参保居民住院比例不足当地住院总人数的5%，根本无法形成与公立医院竞争的格局。
第二个原因是技术性的。神木县大部分患者(包括轻、重症患者)选择在县级医院住院，而常熟市只有不到40%的患者(多为重症患者)选择县级医院。
因此，神木县医院住院病人的病情严重程度低于常熟县医院，相应的人均住院费用更低。健康中心的情况正好相反。神木县只有11%的患者选择在卫生院住院，大致是最轻的一部分患者。
而常熟市患者选择在卫生院住院的占到59%，因此常熟卫生院住院患者的病情一般而言要重于神木，从而人均住院费用也要高一些。
第三个原因是常熟市人均收入水平高于神木县30%~40%，因此其医疗机构人工成本要高一些，各类医疗机构的平均住院费用自然也水涨船高。
简言之，尽管两县市参保居民均次住院费用基本持平，但是神木县参保农（居）民选择范围更大，得到的医疗服务的水平和质量按当地相对标准来衡量似乎要高于常熟。
而神木县之所以能够既保证患者获得更好的医疗服务水平和医疗质量，又保持较低的医疗费用，得益于其业已形成的以民营为主体、竞争相当充分的医疗服务市场格局。
通过上述分析，我们的结论是，神木模式在其他地区的可复制性受制于两个因素：一是当地的经济发展水平及相应的财政支付能力；二是当地的医疗服务市场格局及相应的医疗费用水平。在全国各地，
固然有很多县市的经济发展水平以及当地政府的财政能力超过神木县，但是这些地方医疗机构的平均医药费用水平可能也超过了神木县。在这样的情形下，
简单地认定只要政府增加投入就能让神木模式变成神州模式是不切实际的。
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